Questionário – Rotina

Caro Cliente, estamos contentes em atendê-lo(a) novamente. Para agilizar a sua consulta, solicitamos que atualize seu formulário para analisarmos previamente antes da sua consulta, contribuindo para um melhor diagnóstico. Esses dados serão sigilosos e farão parte do prontuário.

*campos obrigatórios

Seu e-mail *

Nome completo *

Idade *

Qual objetivo da sua vinda?

RotinaSeguimentoEmagrecimentoGanho de massa muscularOutros

Qual a principal razão da sua consulta?

(Para Mulheres) Problemas Menstruais

SimNão

(Para Mulheres) Quantos dias dura suas menstruações?

(Para Mulheres) Data da última menstruação:

(Para Mulheres) A quantidade é:

NormalDiminuídaAumentadaParou

(Para Mulheres) Apresenta coágulos?

SimNãoNão sei

(Para Mulheres) Apresenta tensão pré-menstrual?

NãoDor mamáriaCólica pré-menstrualAlteração urináriaIrritabilidadeCólica menstrualDor abdominalNervosismoInchaçoOutros

Faz uso de:

MedicamentosVitaminasHábitos tóxicosNenhumOutros

Apresenta algum destes sintomas ou sinais?

Alterações no colesterolAlterações na pele/pelosAumento abdominalDesânimoDiarréiaDistúrbios na menopausaDistúrbios menstruaisDor abdominalDor articularDor de cabeçaDor no estomagoDor mamáriaDor no peitoDor na relação sexualDor para urinarFebreInfertilidadeInsôniaDor ósseaNódulo da mamaOndas de calorObstipação intestinalPerda urináriaSangue nas fezesSecreção nas mamasSecreção vaginalFalta de libidoFraquezaQueda de cabeloAcneAlteração no humorIrritabilidadeNódulosInchaçoBaixa imunidadePerda de pesoOutros

Pratica atividades físicas?

Não1 vez por semana2 vezes por semana3 ou mais vezes na semana