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Qual objetivo da sua consulta? RotinaSeguimentoEmagrecimentoGanho de massa muscularOutros
Qual a sua queixa principal?
Teve algum destes diagnósticos? Pressão altaGordura no fígadoArtriteAlergia/gripe de repetiçãoDoenças autoimunesHipertiroidismoDiabetesPedra na vesículaBronquiteDepressãoInfecção na urinaPedra nos rinsGinecomastiaTratamento hormonalEndomentrioseRubéolaHepatiteCisto no ovárioMioma uterinoOsteoporoseAlgum tipo de câncerOutros
(Para Mulheres) Uso de Anticoncepcionais: método, tempo de duração e obs
(Para Mulheres) Problemas Menstruais SimNão
(Para Mulheres) Quantos anos tinha quando ocorreu a 1ª menstruação?
(Para Mulheres) Quantos dias dura suas menstruações?
(Para Mulheres) Data da última menstruação:
(Para Mulheres) A quantidade é: NormalDiminuídaAumentadaParou
(Para Mulheres) Apresenta coágulos? SimNãoNão sei
(Para Mulheres) Apresenta tensão pré-menstrual? NãoDor mamáriaCólica pré-menstrualAlteração urináriaIrritabilidadeCólica menstrualDor abdominalNervosismoInchaçoOutros
Faz uso de: MedicamentosVitaminasHábitos tóxicosNenhumOutros
Qual o seu peso atual?
Notou mudança em seu peso? NãoAumento de pesoDiminuição de pesoNão sei
Apresenta algum destes sintomas ou sinais? Alterações no colesterolAlterações na pele/pelosAumento abdominalDesânimoDiarréiaDistúrbios na menopausaDistúrbios menstruaisDor abdominalDor articularDor de cabeçaDor no estomagoDor mamáriaDor no peitoDor na relação sexualDor para urinarFebreInfertilidadeInsôniaDor ósseaNódulo da mamaOndas de calorObstipação intestinalPerda urináriaSangue nas fezesSecreção nas mamasSecreção vaginalFalta de libidoFraquezaQueda de cabeloAcneAlteração no humorIrritabilidadeNódulosInchaçoBaixa imunidadePerda de pesoOutros
Tem algum tipo de alergia / intolerância? NãoAlimentosLactoseGlutenMedicamentosOutros
Pratica atividades físicas? Não1 vez por semana2 vezes por semana3 ou mais vezes na semana
Tipo de cirurgia realizada
Há algum parente que já teve câncer?
